》》》》》》》》》》》 治 験 ベ ー ス ノ ー ト 《《《《《《《《《《《
[整理番号]
[識別記号]
[一 般 名]
[依 頼 者]
[契 約 者]
[C R O]
[契 約 者]
[申請部科]
[責任医師]
[課 題 名]
[治験段階]
[対象疾患]
[区 分]□医薬品 □医療機器 □再生医療等製品
[治験実施計画書番号]
[目標とする被験者数] 例
[治験の期間]契約締結日 ~ 年 月 日
[連 絡 先]
[氏 名]
[所 属]
[TEL]
[FAX]
[Email]
----------------------------------------------------------------------------
[治験分担医師] 所 属 氏 名 業務内容
----------------------------------------------------------------------------
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
----------------------------------------------------------------------------
[治験協力者] 所 属 氏 名 業務内容
----------------------------------------------------------------------------
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
----------------------------------------------------------------------------