弁膜症

大動脈弁

大動脈弁の病変は、通常は「大動脈弁狭窄症」と「大動脈弁閉鎖不全症」に分類されます。
また、それらが同時に存在することも多くみられます。

大動脈弁が硬くなって狭くなると「大動脈弁狭窄症」と診断されます。
そのままにしていると、左心室と大動脈の間に「圧較差」を認めるようになります。
大動脈弁が狭窄していると、心臓から血液が押し出される時に、心臓に大きな負担がかかるようになってしまいます。
また、心臓自身へ酸素や栄養を送る血液の通り道である「冠状動脈」に流れる血液の量も、少なくなってしまいます。
心臓が必要としている酸素や栄養が十分に冠状動脈に流れなくなると、心臓が血液を送り出す回数が減ったり、
それに伴って全身へ送り出される血液の量が少なくなったりします。こうなると、心臓や脳などの重要な臓器に血液が
行き渡りにくくなり、その結果、「狭心症」、「失神」、「左心不全」といった症状が出現するようになります。
大動脈弁狭窄症では症状が発生してから急激に予後が悪くなり、突然死の原因となります。

大動脈弁の弁葉が小さくなったり、大動脈弁輪が拡大したりすることにより、大動脈弁が閉じなくなると、
「大動脈弁閉鎖不全症」と診断されます。こうなると、心臓から大動脈へ送り出されたはずの血液が、大動脈から
心臓の左心室へ逆流するようになります。この病気の重症度は、血液がどの程度逆流しているかによって分類されます。
より重い程度の大動脈弁閉鎖不全症では、心臓に負担がかかるため心不全となり、息切れだるさなどの症状が
出現するようになります。原因として、変性（加齢性変化）、二尖弁（生まれつき３枚あるはずの弁尖が２枚しかない）、
感染性などがあります。






手術には大きく分けて二つの方法があります。
開胸し心臓を止めて行う、「大動脈弁置換術」と、
カテーテルで治療を行う、「経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）」があります。

弁置換術は、胸骨という胸の正中にある骨を縦に切開し、心臓を露出させます。人工心肺を装着して、
心臓を停止させます。通常は上行大動脈からメスを入れて手術を進めていきます。悪くなった大動脈弁を切除し、
人工弁に置き換える方法です。弁置換後は大動脈を修復し、心臓を再鼓動させ、人工心肺を取り外して、
血を止めて胸を閉じます。

麻酔方法　　：全身麻酔です。気管内に挿管し、人工呼吸の装置を用います。

体外循環　　：人工心肺は、専任の臨床工学士が担当します。

術後管理　　：集中治療室（ICU）、冠動脈集中治療室（CCU）、および一般病棟にて、循環?呼吸
　 　　　　　　　その他の管理を行います。

股の付け根の血管（大腿動脈）からカテーテルを挿入し、狭くなった弁を通過させて、新しい弁を留置します。
血管の性状が悪い場合、細い場合は、鎖骨下動脈や、心臓から直接挿入する方法もあります。
創も小さく、人工心肺を使用することなく手術ができるので、身体への負担は小さく、普及してきている治療です。
しかしながら、TAVI特有の合併症があることや、長期の成績が明らかでない部分もあるため、手術の適応については
当院のハートチームで相談し患者様の希望と合わせて決定いたします。
なお大動脈弁閉鎖不全症に対してはTAVIは施行できません。

ハートチーム：循環器内科医、心臓血管外科医、麻酔科医、看護師、放射線技師、臨床工学技士からなる
　 　　　　　　　大動脈弁狭窄症治療の担当チーム

麻酔方法　　：全身麻酔です。気管内に挿管し、人工呼吸の装置を用います。

術後管理　　：集中治療室（ICU）、冠動脈集中治療室（CCU）、および一般病棟にて、循環?呼吸
　 　　　　　　　その他の管理を行います。

抗血栓療法　：血液は、人工弁などの異物と接触することで、血栓（血の塊）を形成しやすくなります。
　 　　　　　　　人工弁に血栓ができると、弁の機能が停止することがあります。弁の機能が停止すると、
　 　　　　　　　今回の手術で交換した弁を、再び別の人工弁と交換する必要があり、この際の手術の負担は
　 　　　　　　　今回以上に大きなものとなってしまいます。
　 　　　　　　　使用する人工弁に対して血液を固まりにくくする薬を服用します。
　 　　　　　　　（ワーファリン、アスピリン、クロピトグレルなど）

僧帽弁

僧帽弁の病変は、通常は「僧帽弁狭窄症」と「僧帽弁閉鎖不全症」に分類されます。
また、それらが同時に存在することも多くみられます。

僧帽弁の大きさが小さくなったり、僧帽弁の周辺を形作る僧帽弁輪が拡大したりすることにより、
普段ならぴったりと閉じるはずの僧帽弁が完全には閉じなくなると「僧帽弁閉鎖不全症」と診断されます。
こうなると、左心房から左心室に流れ込むはずの血液が、左心室から左心房へ逆流するようになります。
この病気の重症度は、血液がどの程度逆流しているかによって分類されます。逆流の程度が進むと、
心臓に負担がかかるため心不全となり、息切れだるさなどの症状が出現するようになります。
原因として、特発性と言って原因不明の腱索断裂、心臓が大きくなって合わさりが悪くなる弁輪拡大、
テザリング、感染性、心筋梗塞による乳頭筋断裂などがあります。

僧帽弁が硬くなり狭くなると「血液が心房から心室へ流れ込む時」に、左心房から左心室へ血液が正しく流れにくくなり、
左心房に余計な負荷がかかるようになります。この余計な負荷によって、左心房の内圧が上昇してくるとともに、
次第に左心房そのものが拡大していくことで、心房細動に移行することがあります。
こうなると、心臓が血液を正常な量で全身に送り出すことが難しくなります。
さらに、弁のみならず、腱索や乳頭筋にも異常がある場合は、左室が正常に収縮?拡張することが困難となり、
結果として心臓が全身に送り出す血液の量が少なくなります。この状態になると、「呼吸困難」、「咳」、「急性肺水腫」
「全身浮腫」、「肝腫大」、「チアノーゼ」、「胸痛」、「心房性期外収縮」、「心房細動」などの症状が出現します。
原因はリウマチ性と言って過去の溶連菌感染が最も多いです。




僧帽弁の手術の方法としては、2種類あります。悪くなった僧帽弁を切除し、人工弁に置き換える「人工弁置換術」と、
僧帽弁の悪くなった部分だけを修復し、よりよい弁機能を回復する「弁形成術」の2種類です。
また、小さい創で手術を行う（MICS）という方法と、カテーテルで治療するMitra clipという方法もあります。

胸骨という胸の正中にある骨を縦に切開し、心臓を露出します。人工心肺を装着して、心臓を停止させます。
心房を切開し、僧帽弁を観察します。

人工弁置換術：悪くなった僧帽弁を取り除き、替わりに人工弁を僧帽弁輪に縫着します。

弁形成術

僧帽弁に存在する病変部位の修復や、僧帽弁の周辺を形作る僧帽弁輪の大きさ（径）の調節（縫縮）などを行います。
弁置換後は切開した心房を修復し、心臓を再鼓動させ、人工心肺を取り外して、血を止めて胸を閉じます。

MICSアプローチ（小さい創の手術）

MICSでは右の肋骨の間を小さく切開して手術を行います。
その際、人工心肺は股の付け根の動脈または、鎖骨の下の動脈を使用します。
MICSアプローチで、弁置換術や弁形成術を行います。
カンファレンスで治療方針を議論し、患者さんの希望と合わせて治療方法を決定します。

麻酔方法　　：麻酔は専門の医師が担当します。全身麻酔によって行います。
　 　　　　　　　気管内に挿管し、人工呼吸の装置を用います。

体外循環　　：人工心肺は、専任の臨床工学士が担当します。

術後管理　　：集中治療室（ICU）、冠動脈集中治療室（CCU）、および一般病棟にて、
　 　　　　　　　循環?呼吸?その他の管理を行います。

抗血栓療法　：血液は、人工弁などの異物と接触することで、血栓（血の塊）を形成しやすくなります。
　 　　　　　　　人工弁に血栓ができると、弁の機能が停止することがあります。弁の機能が停止すると、
　 　　　　　　　今回の手術で交換した弁を、再び別の人工弁と交換する必要があり、この際の手術の負担は
　 　　　　　　　今回以上に大きなものとなってしまいます。
　 　　　　　　　使用する人工弁、リングに対して血液を固まりにくくする薬を服用します。（ワーファリンなど）

大動脈弁輪拡張症

大動脈弁輪拡張症は、心臓から全身へ血液を送る血管が出る部分（大動脈基部）が拡張してしまう疾患です。
心臓の出口にある弁も拡大して合わさりが悪くなり逆流してしまいます。（大動脈弁閉鎖不全症）
また、大動脈基部には心筋に血流を送る役割がある「冠状動脈」が分岐しています。
この病気の重症度は、血液がどの程度逆流しているかによって分類されます。
より重い程度の大動脈弁閉鎖不全症では心不全を起こします。
そのままにしていると、心臓の状態は不可逆的な状況になっていき、薬や手術でも治らなくなる可能性があります。
大動脈弁輪拡張症は、大動脈破裂、大動脈解離など“突然”状態が悪化する可能性があります。
また、「心不全」や「狭心痛」を繰り返すことにより、“次第に”状況が悪化していくことも予想されます。



大動脈基部置換術とは、次の3つの手術の全て、あるいはいずれかを、1回で行う手術です。

大動脈弁置換術　　　　　：大動脈基部には大動脈弁が含まれるため、大動脈弁を切除して人工弁に置き換える。

上行大動脈人工血管置換術：拡張した上行大動脈を切り取って、人工血管に置き換えます。

冠状動脈再建術　　　　　：大動脈基部に含まれる冠状動脈の入口部となる血管を再建します。


手術中には人工心肺装置を用い、心臓を一定時間停止させて行います。
場合によっては、体温を下げ、全身の血流も一定時間停止させます（循環停止）。

麻酔方法　　：麻酔は専門の医師が担当します。全身麻酔によって行います。
　 　　　　　　　気管内に挿管し、人工呼吸の装置を用います。

体外循環　　：人工心肺は、専任の臨床工学士が担当します。

術後管理　　：集中治療室（ICU）、冠動脈集中治療室（CCU）、および一般病棟にて、
　 　　　　　　　循環?呼吸?その他の管理を行います。集中資料室では、集中治療部専門の
　 　　　　　　　医師および看護師が、合同で管理を行います。

抗血栓療法　：血液は、人工弁などの異物と接触することで、血栓（血の塊）を形成しやすくなります。
　 　　　　　　　人工弁に血栓ができると、弁の機能が停止することがあります。弁の機能が停止すると、
　 　　　　　　　今回の手術で交換した弁を、再び別の人工弁と交換する必要があり、この際の手術の負担は
　 　　　　　　　今回以上に大きなものとなってしまいます。
　 　　　　　　　使用する人工弁に対して血液を固まりにくくする薬を服用します。（ワーファリンなど）

感染性心内膜炎

感染性心内膜炎は、心臓の弁に感染することから始まります。菌の感染巣が広がっていくことで、弁膜が破壊され、
その結果、弁膜の機能が低下してきちんと閉じなくなったり（弁膜閉鎖不全）、菌の感染巣が全身の血管を流れていき、
脳や肺といった重要な器官の血管が詰まったりする（血管塞栓）ことがあります。
長期間の抗生物質で治癒することもありますが、弁が破壊され心不全となる、菌の塊（疣贅、ゆうぜい）が、
弁から剥がれて全身の血管に詰まる「塞栓症」（脳、腸、腎臓、脾臓、下肢）が、起こる場合、抗生剤が効かない場合は
手術が必要となります。



手術は病気が及んでいる弁の治療に準じます。大動脈弁であれば、大動脈弁置換術、僧帽弁であれば僧帽弁置換術、
または形成術を行います。また、菌の塊の除去だけで終わる場合もあります。
菌がいる状態で人工物を装着する手術はさらなる感染を引き起こすことがあり、手術の後も抗生剤を長期間投与する
必要があります。通常の手術と比較して成績は悪くなります。なるべく抗生剤を長期間投与してからおこなうなど、
患者様の状態に合わせて手術の方法、時期を決定します。

手麻酔方法　：麻酔は専門の医師が担当します。全身麻酔によって行います。
　 　　　　　　　気管内に挿管し、人工呼吸の装置を用います。

体外循環　　：人工心肺は、専任の臨床工学士が担当します。

術後管理　　：集中治療室（ICU）、冠動脈集中治療室（CCU）、および一般病棟にて、循環?呼吸
　 　　　　　　　その他の管理を行います。

抗血栓療法　：血液は、人工弁などの異物と接触することで、血栓（血の塊）を形成しやすくなります。
　 　　　　　　　人工弁に血栓ができると、弁の機能が停止することがあります。弁の機能が停止すると、
　 　　　　　　　今回の手術で交換した弁を、再び別の人工弁と交換する必要があり、この際の手術の負担は
　 　　　　　　　今回以上に大きなものとなってしまいます。
　 　　　　　　　使用する人工弁に対して血液を固まりにくくする薬を服用します。（ワーファリンなど）

不整脈

心房細動

病態：心房細動は、心房の筋肉が不規則、または高頻度に収縮するために、心房全体が小刻みに震えている状態です。
心房細動になると、心房がうまく収縮しなくなります。すると、心室が充分な量の血液で満たされなくなります。
こうなると、心臓の働きが低下し、心臓から全身に送り出される血液の量が、減少します。
さらに、心房がうまく収縮しなくなることで、心房の血液に澱みが生じ血栓ができやすくなります。
この血栓が、心房から全身の血管を通って脳に到達することにより、「脳梗塞」を発症することがあります。
脳梗塞全体の1/4～1/3が、心臓由来（大部分が心房細動）であると言われています。
このような、心房細動による脳梗塞の予防対策としては、抗凝固療法が一般的です。
また、心房細動がある人は、日常生活において、精神的ストレス、睡眠不足、疲労、過度のアルコール摂取などを
控えることが必要です。これらは、心房細動の原因となります。


心房細動自体の治療方法としては、誘発因子の除去、薬物療法による心室収縮頻度の調節、直流同期徐細動、
そのほかに、カテーテルアブレーションや外科的治療により心房細動を停止させることが行われます。


心房細動に対する外科的治療は、他に手術が必要な心臓病があって、かつ心房細動も合併しているような方に対して
行われます。本治療の概念は、心房細動の引き金の要因となっていると想定される部分について高周波を用いて
電気的に絶縁状態とする処置を行うことにより、心房細動の発生を停止させるものです。
治療により心房細動がなおる可能性は心房細動の持続期間、心房筋の状態、手術方法などにより異なりますが、
およそ60～90％ぐらいとされています。

弁膜症（補足）

生体弁 機械弁

自分の大動脈弁を切除して「人工弁」に置き換える手術です。
人工弁には「機械弁」と「生体弁」があり、それぞれに下記のような特徴があります。