1．スタッフ（2024年４月１日現在）

２．特徴

脳卒中?心臓病総合支援センターでは、相談窓口を開設し、当センターの看板を掲げ、ホームページおよびチラシで案内している。また運営に際し、医療ソーシャルワーカー、看護師、事務職、医師（脳神経内科、循環器内科、脳神経外科、心臓血管外科）、リハビリテーション専門職（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）、薬剤師、管理栄養士が担当者を決め、議論できる体制が構築できている。

３．活動実績

３－１）脳卒中?心臓病患者?家族の相談窓口

事業内容は前年度に引き続き、① 患者および家族への情報提供?相談支援、② 疾患管理プログラムの運用、③ 地域への啓発、を３本柱とした。① 患者および家族への情報提供?相談支援については、脳卒中学会および脳卒中協会が作成した脳卒中に関する動画、心不全に関する動画のQRコードをまとめたチラシを作成しており、患者および家族へ提供した。また、相談内容のデータベース化に取り組んだ。医療連携、訪問診療、訪問介護、心理サポート、両立支援など様々な相談支援?情報提供に対応し、2023年度は、新規相談患者821人、延べ相談件数4,970件に及んだ。今後の分析を行い、支援の改善に務めていく。② 疾患管理プログラムの運用については、電子カルテ上の共通のフォームに多職種が指導内容について書き込むシステムを構築しており、継続した。それによって多職種間の情報共有が図られ、患者および家族の疾患への理解を深め、連携先病院とのより詳細な情報共有ができる。③地域の医療機関、かかりつけ医を対象とした研修会、勉強会については、2023/11/25に自治医科大学附属病院地域医療連携研究会において「脳卒中地域連携の変革」の演題で講演を行い、県内外52施設、約200名の参加があった。

３－２）地域住民を対象とした循環器病について、予防に関する内容も含めた情報提供、普及啓発

ホームページおよびチラシにより、脳卒中および心臓病に関する情報を学べる啓発動画を案内した。

また、今後開催を企画している市民公開講座、心臓病サロン、脳卒中サロンを開催する際は、チラシを作成し、近隣の道の駅、商業施設等へ配付し地域住民へ情報提供を行う予定である。

３－３）相談支援を効率的に行う、資材（パンフレットなど）の開発?提供

脳卒中学会および脳卒中協会が作成した脳卒中に関する動画、心不全に関する動画のQRコードをまとめたチラシを作成し、患者および家族へ提供した。また、相談内容のデータベース化に取り組んだ。

３－４）その他、総合支援を効率的に行うために実施した内容

県内の12の一次脳卒中センターの責任者と医療ソーシャルワーカー、連携する回復期リハビリテーション病院の医療ソーシャルワーカーがZOOM会議で集まり、脳卒中相談窓口連絡会議を開催した。患者支援に対する問題点やそれに対する調査と対策について議論した。また、日本医療ケア従事者連合の栃木県支部を立ち上げ、地域での多職種連携の充実を図るための体制を構築した。

４．2024年の目標?事業計画等

相談支援?情報提供についてはより多職種の関与を充実させていく。疾患管理プログラムの構築については、センター長の藤本を研究代表者とする厚労科研費研究班が立ち上がっており、全国の脳卒中?心臓病総合支援センターと連携して進めていく。患者および家族への情報提供?相談支援については、市民公開講座、心臓病サロン、脳卒中サロンの企画をすすめていく。